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アメリカと日本の研修システムの違い
日本の心臓外科研修システムが問題になっているようですが、アメリカと日本では本質的に手術トレーニングに対しての考え方が違うような気がします。

日本の心臓外科施設の平均心臓手術数は年間100例足らずです。そこに外科医は最低3人はいます。週1−2例の心臓手術はトップの部長がすることが多いため、若手に執刀機会が回ってくる事は少なく「見て覚えろ」と教育されます。そうやって助手として下積みを積みながら徐々に執刀機会を増やして行き、10年くらいして部長になってようやく主任術者として手術をする(そこまで到達出来ない人も多いですが)、というのが良くあるストーリーです。料理人が皿洗いから始まって、下ごしらえ、そして包丁を持つ機会を徐々に増やして行きながら成長して行くのと同じで、まあ昔ながらの丁稚奉公の社会です。

それに対してアメリカでは2−3年のレジデント期間が終われば、いきなり主任術者(アテンディングサージャン)として独立しなければなりません。日本の様に2番手、3番手という順序は無く、アテンディングかレジデントかという分類しかありません。アテンディングは院内開業のようなもので、自分がする手術に対して個々に手術手技料をもらっているので、同じ施設内でも彼らは独立して手術しています。そのため独り立ちできる術者を短期間の研修で養成する必要がある訳です。とにかく多くの症例を短期間にこなして「やって覚える」ことが重視され、レジデントも手術を執刀することがトレーニングを受ける者としての権利という意識があります。アメリカ的な物量作戦です。

具体的に書くと、うちの施設は年間1400例の成人心臓手術に対してレジデントはシニアを含めて4人です。成人心臓外科をローテートする1年のうち最初の3ヶ月はPAを相手に一人で開胸、内胸動脈採取、人工心肺装脱着、閉胸ができることが目標になるので、ほとんど第一助手なのですが、(たった3ヶ月のトレーニングでそこまで一人でさせることも日本では考えられませんが)、それが終わると執刀する機会が急激に増えていきます。特に最後の6ヶ月はチーフレジデントとして毎日最低2例の心臓手術をほぼ全例執刀する権利が与えられています。その半年間で250例くらいの手術を集中的に執刀するわけです。見た事も無い初めての手術でも、アテンディングが横について指導しながらとにかく術者として手術を執刀します。そのような恵まれた環境ですから、助手について見て覚えるという意識が少し薄い様な気がします。

それだけ集中して毎日手術すれば、よほど不器用でない限りある程度手術はできるようになります。でも人の手術を「見て覚える」という意識が薄い人とそうでない人とではそこで差が出てくる様に思います。普段から手術に飢えていて、仕方なく「見て覚える」習慣が身に付いている日本人若手心臓外科医がアメリカと同じシステムで研修を受ける事ができれば、そのほとんどが彼らに負ける事はないと思います。実際アメリカで外科の臨床レジデントを経験している日本人の多くが高い評価を受けているのは、その現れだと思います。

アメリカといっても自分のいる施設しか知らないので実際は違うかもしれませんが、まだ閉胸も満足にできないアメリカ人ジュニアレジデントが「手術の執刀症例が回ってこない」と文句を言っているのを聞いて、何となく上のようなことを感じました。
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by ctsurgeon | 2006-09-24 23:48
大動脈弁形成術
昨日の手術終了が11時。夜中に別件で呼ばれてそのまま病院でお泊まり。
さすがに今日は疲れていたので、手術免除してもらおうと思ったのですが、手術室に行って予定表を見ると、すでに2件当たっていました。

1例目はDavid手術(大動脈弁温存基部置換術)。A君が大動脈手術の経験が少ない僕に気を利かせてくれたらしい。
でもいざ弁を見てみると、先天性2尖弁で部分的にかなり石灰化もあったので、「これは弁置換(ベントール手術)やな」と前立ちをしているアテンディングのS先生に言うと、「いや、直せるか試してみよう」と。2人でああやこうやと言いながら、切ったり縫ったりして最終的には全く逆流がなくなりました。

大動脈弁の修復術は弁の修復術の中でも成績が良くなく、特に石灰化のある弁では普通は人工弁に替えると思うのですが、そのS先生のチャレンジ精神というか勇気に感心してしまいました。自分の患者だったら、まっすぐに人工弁に替えていると思います。

このS先生。アテングィングに昇格してまだ1年くらいなのですが、1年目ですでに300例以上の症例をこなし、中でも大動脈手術に関してはそれまで50例もなかったのを1年で200例くらいまでに増やした実績があります。David手術にしても、レジデントの時に数例経験しただけなのに、どんどん数を増やしてすでに50例以上こなし、現在売り出し中の若手外科医としてうちの看板の1つになっています。
手術の上手さはもちろんのこと、術中の決断力、術中アクシデントの時の強靭な精神力など、まさに心臓外科医になるために生まれてきたかのようです。
手術でも、今回に限らずどんどん新しい事にチャレンジしています。

日本ではロス手術に失敗した心臓外科医が「無謀な手術」と非難されていましたが、新しい事にチャレンジすることは、患者さんの安全にかかわるだけに非常に勇気のいることだと思います。彼のアグレッシブさは時に危なっかしく見える事もありますが、「慎重すぎる」と言われている僕からすれば、少しは見習わなければと思います。

結局2例目は患者さんがご飯を食べてしまったとの事で、キャンセル。低心機能の人工弁心内膜炎、大動脈弁輪膿瘍が僧帽弁輪まで波及していて、おまけに上行大動脈瘤も合併というエグい症例なので、少しホッとしました。
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by ctsurgeon | 2006-09-20 09:55
心臓移植コール
先月から心臓移植のスタッフコールを取る事になりました。
それで先週初めてアテンディングサージャンとして心臓移植手術をしました。
チーフレジデントのA君の前立ちです。
(心臓移植は全例レジデントが執刀し、スタッフは前立ちとして第一助手に回ります)
彼はすでに20例くらい移植手術を経験しているので、安心して見てられます。

今回はドナーは近所からなので、虚血時間もあまり気にしなくて済みます。
ところが左心房、下大静脈の吻合が終わって、上大静脈の吻合をしようとすると、肝心のドナーの上大静脈が見つからない。。。
「左右逆さまに心臓付けてしもた?」 「上大静脈をどこかに縫い込んでしもた?」 と一瞬バカな事が頭をよぎります。2人であっちをめくり、こっちをめくり、、よく見ると裏の方に引っ付いていました。
頼る人がその場にいないと、下らない事でも焦ってしまいます。

でも自分の判断で手術が進むのは気持ちがいいものです。
心臓移植は吻合技術そのものは難しくないのですが、つなぎ合わせる血管同士の長さや向きに注意しないと、長すぎて折れ曲がってしまったり捩じれてしまったりするので、全体のオリエンテーションを考える事が大切です。「これは長過ぎるで、もう少し切って、向きはこっちにして」とか言い合いながらも無事手術終了。

ドナー300パウンド、レシピエント250パウンドの巨漢同士で、解剖学的にも簡単ではない症例でしたが、新しい心臓はまあ格好良く収まってくれました。患者さんは引き続き腎移植も受けることができ(腎不全も合併してます)、術後も非常に調子よく、このまま上手くいってもらいたいものです。
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by ctsurgeon | 2006-09-11 08:34
US open
週末はLabor dayの3連休。
US open tennisに行ってきました。
やはり生で見るプロスポーツは、何でも迫力があります。
一日中見ていたので、随分日焼けしてしまいました。

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by ctsurgeon | 2006-09-06 10:27
休暇ボケ
アメリカに戻って1週間経ちました。

時差ボケでなかなか体調が戻らないけど、幸い今週はあまり忙しい週ではなく、症例も比較的軽めのものばかりなので助かりました。

毎回休暇明けに感じるのですが、たった1週間のブランクでも、休暇明けの1例目は何となくしっくりこない感じがします。
カニュレーションの糸掛け一つにしても、何となく違和感を感じて、いつものようにさっさと手が動かないし、手術そのものに対するモチベーションも時差ボケのせいか落ちてるような気がします。
そういう時はとんでもないミステイクを犯しそうな気がして、いつもより慎重に時間をかけて手術しました。
不思議なもので2例目からは、まったく普段通りに戻りました。

その事を同僚に話したら、彼も同じ事を感じるらしく、下のように言っていました。
If you do not operate for one week , you can tell.
If you do not operate for two weeks, people can tell.

おそらくメンタルなもので、執刀してなくても何らかの形で手術に参加していれば、そんな事は感じないと思います。

日本の偉い心臓外科の先生が、技術を維持するだけでも最低年間100例は必要だと言っていましたが、本当のところはどうなんでしょうか。
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by ctsurgeon | 2006-09-02 00:28