心臓外科医のひとりごと

胃カメラ

今日、昼休みに消化器外科をしている同級生に、胃カメラをしてもらいました。

アメリカで研究生活をしている時、おそらくストレスからくる潰瘍を煩って、検査も受けないまま、勝手にPPIと抗生剤でピロリの除菌したのですが、どうやら再発したようです。最近連日上腹部に堪え難い痛みが起こるようになり、MRさんからもらった薬を飲んでしのいでいたのですが、ちょっと不安になってきたので、カメラ飲むことに。

彼はとても上手だったので、思っていた程苦しくはなかったのですが、検査の最中動くこともしゃべる事もできず、医療行為の中でいかに患者が無力で弱い立場なのか、少しわかった気がしました。うれしかったのは、看護婦さんが検査中背中をさすってくれた事。それだけで、かなり楽になる気がしました。

こんな事はあたり前の事なんだけど、実際自分が患者サイドとして体験しないと、実感としてわかりません。少し勉強になりました。胃カメラも受けてみるものです。

結果は、ヘルニアが少しあるだけで、潰瘍も何も無し。ピロリ菌も陰性でした。

ご無沙汰してます

久しぶりに自分のブログを見てみたら、まだ結構アクセスがあって、びっくりしました。
ありがとうございます。

帰国してはや９ヶ月が過ぎました。
当初は戸惑う事もありましたが、今ではすっかり馴染んでおります。

仕事の方は、まあ恵まれた環境でさせてもらっています。
個人としてかかわる手術の数は減りましたが、好きなようにさせてもらってるし、ソフトの面でもハードの面でも、アメリカで学んだ事が生かせる施設なので、やりがいはそれなりにあります。

現在のとりあえずの目標は、病院としての手術症例数を増やす事、効率的なレジデントのトレーニングシステムを確立すること、あと個人的にはアカデミックな面で何か発信できるようにすること。。くらいです。

ただ給料が安い事だけが、予想していたものの、結構こたえます。
病院だけの給料ではやっていけないので、仕方なくバイトに行くのですが、８年たっても、渡米前と同じ病院の外科外来バイトにいって、心臓外科とは全く関係のない巻き爪や痔の患者さんを診察していると、「何やってんのかな？」と空しく思う事もありますが、生活の為には仕方ありません。

やっぱり、だんだんぼやき節になってきました。
これからもよろしくお願いいたします。

帰国第一例

ご無沙汰しております。

日本での第一例を無事終えました。

シンプルな症例だったのですが、３週間以上手術していなかっとこと、手術室のシステムや機械が全く違う事などがあって、とても緊張しました。
機械が違うといっても、機能的には大して差がないのかもしれませんが、使い慣れた機械を使う事がメンタルな面でどれだけ安心感を与えるか再認識しました。
恥ずかしながら、手術が始まってしばらくしたら、汗で拡大鏡は曇るし喉はカラカラになるし、、こんなの初めてです。
「弘法は筆を選ばず」。。には遠く及びません。。

とりあえず手術は無事にうまくいって一安心です。

帰国しました

一昨日の晩に無事帰国しました。
この２日間新しいマンションの契約や住民登録など走り回っていました。
今日健康診断のために大学病院に行ったのですが、印象としては医局は良くも悪くも全然変わっていないなというものでした。
歓迎されているようにも思えず、かといって煙たがれるような感じでもなく。。。
これまで慣れ親しんだ社会とは異質の環境であることには確かです。。
アメリカでの経験をどのように生かしていくか、肩肘張らず、焦らず、頑張って行こうと思います。

Last Operation

今日この施設での最後の心臓手術を無事終えました。

この施設で経験した心臓手術１３３３例目、８５０例目の執刀症例でした。
主治医は師匠である日本人アテンディングのN先生。
実は引っ越し準備で忙しくなりそうなので今日は手術免除してもらおうと思っていたのですが、最後にN先生の手術に入れるのなら是非と思い手洗いすることに。

症例は標準的な大動脈弁置換＋冠動脈３枝バイパス手術 (AVR + CABGx3, cross clamp time 1:23min)。
これが最後の手術になるのかと思うと感慨深いものがありました。
N先生とはお互い勝手知った間柄なので、手術は順調に経過。遮断解除して心臓が動きだし、N先生と握手したのですが、これまでの事が走馬灯のように頭をよぎって、少しウルウルきました。

８年前日本で悶々としてた僕にアメリカへの扉を開けてくれたのがN先生でした。
一緒にリサーチプロジェクトを立ち上げ、苦労しながらもそれなりの形になり、その後の臨床研修の道筋をつけてくれました。手術室では本当に手取り足取り教えてもらいました。無駄な動作や適切でない針の角度があれば、どんな些細な事でもすぐさま指摘されました。手術以外にもプロフェッショナルな外科医はどうあるべきかという価値観の面で随分影響を受けました。

外科医が成長するためには優れた指導医につき真似することが一番であるということは良く言われますが、その点でN先生に限らずこの施設で学ぶ事ができたのは本当に幸運でした。今後Made In USAの技術が日本でどう通用するのか、楽しみでもあります。

明日はいつもの病院近くのパブで手術室、麻酔科、外科の人たちによる送別パーティーがあります。多分泥酔すると思います。

最終週

最後の週も半ばになりました。

引っ越し準備があるので早めに帰宅したかったのですが、昨日も今日も２例ずつ。
（火曜日：OPCAB x 2 with BIMAs, CABG x 4 with BIMAs)
（水曜日：Valve sparing aortic root replacement, MVR)
今日は今までなかなか回ってこなかったDavid手術。最後に気を利かせて僕に回してくれました。これでもうやり残したものは無いという気がします。

いろんな所で皆から"I will miss you"とか言われ、その度に少し寂しい気持ちになります。
ここで手術することも無いのかと思うと手術中も少し感傷的になってしまうのでですが、これからはここで学んだ事をいかに日本で生かして行くかを考えて行きたいと思います。
特にアメリカの優れた研修システムの一部でも何とか取り入れて、日本の旧態依然としたシステムを少しでも変えて行けたらと思うのですが、どうなるでしょうか。

もともと留学生活を日記風に残そうとして始めたブログなので、帰国後の更新はないかもしれません。日本での現実に失望して「心臓外科医のぼやき」になってしまうかもしれないし。。
話題が提供できそうなら、細々と続けるかもしれません。

ご存知の方も多いかと思いますが、７月から正規のアメリカ胸部外科認定フェローとしてT先生がうちの施設で晴れてデビューされました。開始早々皆の期待の星です。アメリカでの研修の模様は彼のブログをチェックしてください。
外科医の創り方

帰国１週間前

随分投稿が途絶えてしまいました。

先週から病院にも新しい人たちが来て、彼らへの引き継ぎや引っ越しの準備や飲み会やらでバタバタしていました。７月はゆっくりと最後のNYの夏を楽しんで、それから１週間くらい休暇をとって、、などと皮算用していたのですが、実際のところとてもそんな余裕はありません。

幸い帰国後のマンションはインターネットで見つける事ができました。もともと知っている街で、Google Mapの航空写真を使えばマンション周囲の様子も手に取るようにわかるので、現物を見なくても安心して決めれます。
ついでに帰国後の車もヤフーオークションで買ってしまいました。新車で買って溺愛していたものの９ヶ月後の渡米時に泣く泣く手放したアルファロメオを８年ぶりに中古で乗る事にしました。とりあえずはそれだけが帰国後の楽しみです。

今日は息子が通っているスケート教室で安藤美姫のスケートショーがあったので、引っ越し準備の合間をぬって行ってきました。荒川静香や安藤美姫の振り付けを担当しているモロゾフコーチの家が近くにあり、彼ら超一流選手も同じスケート場でトレーニングしています。彼らの練習とアイスショーを毎年格安で地元の人に公開しているようです。リンク内でかぶりつきで見るのはテレビで見るのとまた迫力が全然ちがいます。


独立記念日。この日は巨大な国旗がジョージワシントン橋にかかります。
MACY'Sの花火も良いですが、我が家からは地元の街の花火が楽しめました。
安藤美姫。
ジャンプはさすがです。

Jewels

PAの女の子が突然用事で行けなくなったからという事で、餞別の意味も込めてNew York City Balletのチケットをくれました。

New YorkにはAmerican Ballet TheatreとNew York City Balletという２つの大きなバレエ団があり、いずれもリンカーンセンターを本拠地にしています。
「ジゼル」や「白鳥の湖」などのクラッシク・バレエをAmerican Ballet Theatreで観た事はあったのですが、主にモダン・バレエを扱うCity balletは行く機会があまりありませんでした。

今回は「Jewels」。
エメラルド（フォーレ）、ルビー（ストラビンスキー）、ダイヤモンド（チャイコフスキー）という趣向を変えた３部作で、クラシックとモダンを取り混ぜた内容となっており、素人の僕でも楽しめました。

それにしても美しく鍛え上げられた男女の踊りを観ていると、純粋に惚れ惚れします。男性が筋骨隆々なのは言わずもがなですが、女性も細くて筋が浮き出てそうなのに大腿四頭筋だけは隆々としています。
ああいう美しい人たちを目の当たりにすると日頃の不摂生を直さなあかんなと思いながらも、ビールとワインを飲みながらブログ更新中です。

来週末は最後にAmerican Ballet Theatreの「白鳥の湖」を観に行く予定です。
そろそろ帰国が間近になってきました。





New York State Theaterの内部

同じリンカーンセンター内にあるメトロポリタンオペラハウス。American Ballet Theatreはここを本拠地にしています。外では丁度野外サルサダンス大会が催されていて、皆踊り狂っていました。また同じ敷地内隣にNew York Philの本拠地エブリフィッシャーホールがあります。

リカバリーショット

７８歳男性。
僧帽弁置換術（機械弁）術後の人工弁感染で、再僧帽弁置換術。
僧帽弁置換術の前に僧帽弁形成術もしているので、３度目の開胸、しかも低心機能(EF 25%)のハイリスク症例です。

弁輪部感染膿瘍が特に左上（大動脈弁近傍）のあたりで激しく、掻爬した後あまり良い組織が残りませんでした。前立ちをしていた教授がその部分(Left Trigone area)に３針だけ自分で糸を掛けました。もっと十分深く針を入れないと、組織が避けてそこからLeakするのでは、と少し心配だったのですが、大動脈弁との距離があまりないので、それ以上深く針を入れることが出来ないのだろうと思いました。

通常どおり僧帽弁置換術（生体弁）を終了して、心拍再開。エコーを見て「あー。やっぱり。。」
案の定新しく入れた僧帽弁の脇から血液が漏れています。まさに心配していた場所。さらに悪い事に強度の大動脈弁逆流が。。人工弁を縫い付けた糸がやはり大動脈弁に近すぎて大動脈弁輪が引き攣れて逆流が起こっているようです。

結局心臓を再度止め僧帽弁のLeakの閉鎖と大動脈弁置換術をするはめになりました。もともとハイリスク症例に対する再再手術の上に、さらに合併症に対する手術で手術侵襲は２倍以上になります。人工心肺時間が４時間を超えどうなるか一瞬不安になりましたが、出血を止めるのにかなり苦労した以外術後経過は順調です。

どうしたらこの事態を避けられたか。。
人工弁をしっかり固定しようとして糸を深くかけると大動脈弁が引き攣れて逆流を起こすし、それを恐れて浅く掛けると人工弁の固定が甘くなり、そこから漏れがでるし。。結局両方起こってしまったので、このケースではもっとアグレッシブに心膜パッチなどで弁輪を再建するしか方法がなかったのかもしれません。彼もそこがミスジャッジだったと言っていました。でも高齢低心機能のハイリスク症例では、なるべく短時間に手術を終わらせることも大切だし。。その辺の判断が難しいところです。

手術の結果だけ見て「ああすれば良かった」とは何とでも言えるのですが、実際の現場では教科書レベルをはるかに超えた外科医個人の経験と知識でその場の判断をしていくしかありません。どんな名人でも手術は毎回小さなTrial and Errorの繰り返しで、Errorに対してどれだけ上手なリカバリーショットを打てるのかというのが、外科医の大切な技量だと思います。だから結果がOKでも６０点の手術もあれば８０点の手術もあります（永遠に１００点には届かないと思いますが）。しかし患者さんから見たら手術は「成功　＝１００点」と「失敗　＝０点」の２つしかないわけで、その意識の差が患者さんと医師との間におこる誤解のもとになっている気がします。

患者さんに取っては結果が全てなのだから、悪い結果が出た時に医療従事者を不審に思うのは当然だとは思うのですが、結果だけを見て「医療ミス（医療事故ではない）」とマスコミが囃し立てる近年の日本の状況を見ていると、日本の医療はいったいどこに行ってしまうのかと少し心配になります。

この症例は幸いリカバリーショットが上手く行って結果オーライでしたが、日本の場合これで結果が悪ければ「ハサミで胎盤を剥離した事は教科書には駄目と書いてあるからけしからん」といった素人見解でいきなり逮捕されてしまった産婦人科の先生みたいになってしまうのでしょうか。。

でも、エコーを見て「あちゃー」と思った直後に頭に浮かんだのは、「あの場所の糸自分で掛けなくて良かった。。。」という事でした。自分で掛けた糸だったら今でもへこんでいると思います。案の定教授にも見抜かれてました。
それにしても数ミリの違いで、、やはり恐ろしいことしてるんだなと思いました。

Lang Lang

NYも残りわずかということで、NY philのコンサートに行ってきました。

先々週もブラームス交響曲３番４番を聴いて来てとても良かったのですが、今回は新進気鋭の中国人ピアニストLang Langと大御所リッカルト・ムーティーによるベートーベンピアノ協奏曲５番「皇帝」という豪華な組み合わせ。

このLang Lang、若干２５歳で超絶的な技術で人気ブレイク中のピアニストです。日本にも来ているみたいですね。
気の利いた感想は言えないのですが、凄かったです。豪快なだけでなく、聴かせどころもばっちり。ホリエモンのような顔ですが、表情豊かに弾きこなす様子はまさにエンターティナーでした。

lang lang playing Strauss
Tchaikovsky Piano Concerto No.1
Chopin Nocturne